あなたは 「今日もいい看護ができた」 と思えますか

急性期病棟で、主に循環器・呼吸器・脳外科の3科をメインに看ています。重症度の高い患者さんが多く、 また認知症の患者さんも多くいます。

外科と整形外科、一般内科の患者さんを受け入れる病棟におります。高齢の方が多く、認知症の患者さんも少なくないです。

地域包括ケア病棟（以下、地域包括）におります。急性期を脱した患者さんで、施設や自宅への退院を 目指したケアを担当しています。

急性期は治療に関わる業務が最優先になりますから、ケアの時間が限られます。保清（清拭）は、 全スタッフで朝一斉に回るのですが、十分に行き届かない時もあります。記録の後、時間があればするといった場合もあります。 予定入院のほかに追加入院もけっこうあって、日勤帯だけで予定入院の他に3、4人追加で入院してきます。入院患者を優先すると、 ケアの時間が十分にとれない…。

最近、尊厳や本人らしさが大切だと言われるようになりましたが、現場では、目の前の業務と、 大切だと考える看護の あいだの葛藤は、やはりあります。これからは、もっと看護の側から発言する必要があると思います。

これまでの看護師は、仕事の範囲が広すぎたと思います。業務分担が明確でない部分は、結局看護師が担ってきました。 そのため、看護師らしい仕事ができないでいました。徐々に看護助手や他職種に任せられるようになってきましたが、 まだまだという感じがします。

地域包括では、患者さんは急性期を脱した状態にありますが、十分なケアができていますか。

地域包括では、自宅や施設に戻るための調整を、いろいろ行っています。
急性期を脱したとはいえ、 医療行為を必要とする患者さんも少なくありません。 例えば、夜間吸引は施設では対応できないので、 可能な時間帯に吸引できるように 調整していきます。食事介助でも、看護師による介助が必要な方がいます。 施設に戻って、 看護師が介助できるのかどうかも調整する 必要があります。入院期間は2か月間という縛りがあり、しかも13対1看護でスタッフが少ないので、 つねに時間に追われています。

離床できる方は、食事の際、必ずいすに移ってもらっています。食後は歯磨きをし、日中は覚醒を促すことで、 昼夜逆転の予防をしています。看護記録の作成は、患者さんには傍らにいてもらい、見守りながら行っています。

急性期病棟では、日勤帯の看護師の数は確保されているので、認知症の患者さんの思いに寄り添ったケアができると思います。
しかし、夜勤帯では、せん妄とか徘徊、ライン類の自己抜去などに2～3人で対応している間に、ナースコールが鳴り、排泄介助にも 行かなければならないといった状況になります。絶対に抜管されてはいけない場合には、医師の指示で抑制することもあります。 そうでない場合は、看護師が再度入れ直せばよいと考え、抑制をしなくなりました。いろいろ工夫して対応していますが、不十分で、問題があると感じています。

点滴の時は絶対に動かさないという時代もありましたが、今は抜けたら医師に相談するか入れ直すかを 看護師が判断するようになりました。 看護師の業務制限が、患者さんの生活制限に影響していると思います。

認知症の方では、今までの生活パターンが入院中にも出てくることがあります。
例えば、畑仕事からお昼を食べるためにお家に帰ってきて、 食事して昼寝をしてから、また畑仕事に出ていくという生活パターンが入院中によみがえってしまう方とか。最近では、患者さん一人ひとりの生活パターンを理解し、 記録として残し、夜勤の看護師と情報共有を行っています。特に認知症の方は、そのつど症状が違いますので、ちょっとした日常生活の行動パターンを記録に残すことで、 その方の理解が得やすくなるかなと思います。

少しの変化でも記録されて伝えられるのは、いいことですね。

日中だけでなく夜間の情報も共有できると、その患者さんへのケアが行き届くと思います。しかし、記録に追われ、 業務が中断するとかえって時間がかかるので、もう少し記録が簡素化できるとよいのですが。

転倒リスクや排泄回数などは、転入前に情報を得るようにしています。患者さんがベッドから起き上がり、ソワソワしだすと、 排泄について声をかけるようにしています。業務に追われて気づかない時もあるので、周囲のスタッフと情報共有しています。 また、ある程度予測して動くことが必要だと思います。例えば、夜のトイレは、患者さんごとに、何時、何時と記録しておくと、 その方の排泄パターンが得られます。このためには、やはり記録かなと思います。

数名の患者さんがナースステーションで過ごされているのを目にすることがあります。排泄介助などは、患者さんがナースステーションで 過ごされていると、様子もわかりやすく声かけしやすくなります。患者さんがずっと部屋の中で過ごすよりは効果的なのかもしれません。 それから、昼夜逆転し、夜中に大声を出したり徘徊する患者さんが、4人部屋にいると大変ですよね。そのあたりはいかがでしょうか。

そういう場合は、部屋の調整が必要かと思います。

夜眠れない患者さんは、排泄が一番気になるのかなと思います。生活の中で、生理的欲求の一番大事なところが 対応できないと不安の要素となり、眠れなくなったり、ケアする人たちに対する苛立ちになったりします。入院を強いられると認知症も進んできますが、 患者さんの思いにすぐ対応できるかどうかが一番の課題です。

プラレールを走る列車の風船割りゲームみたいなものです。
１周回ってきた列車が風船を割らないようにカバーする。 その間のインターバルで他の業務をしなければなりません。特に排泄の際は、その間待っていないといけないですよね。他のことに気をとられていると、 その間に転倒してしまうことがあります。夜間では、その危険性が大きくなります。

たしかに記録は多いと感じます。ただ必要なものもあるので、どこまで簡素化ができるかが問題です。

全然足りていません。

先ほども申したように、地域包括は13対1の看護基準ですが、一人の患者さんに関わる医療行為が増えています。

入院される高齢者も変わってきました。昔のようにすべてお任せしますという高齢者ではなくて、自分の生活スタイルは 維持したいと求める側のニーズも大きくなっています。患者さんはいろいろな要望を持っていますが、それに応えたいけれど応えきれない現状があります。

今、看護師は一人でいろいろなことをやっています。検査にお連れする、オムツを替える、食事介助をする、点滴の準備や内服薬を準備し、 医師からの指示を受けて処置をするなど、当たり前のようにやっていますが、どこかおかしいと思います。これらを分業にして人材を配置することで、 本来の看護業務が可能になると思います。そうすれば、働き方改革も現実味のあるものになるのではないかと思います。